申請書類一覧
申請書類毎に提出先が異なります。(必ず以下のPDF資料をご確認ください)
保険証・資格確認書
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 |
---|---|---|
健康保険 資格確認書交付申請書
※「資格確認書」は紙(A4)での発行となります。
|
用紙 | 記入例 |
健康保険 被保険者証・資格確認書 滅失届 | 用紙 | 記入例 |
扶養
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 | |
---|---|---|---|
扶養家族等異動届 | 用紙 | 記入例 | |
扶養認定申請書 | 用紙 | 記入例 | |
添 付 |
給与等支払(見込)証明書 | 用紙 | |
事業主証明書 | 用紙 | 記入例 | |
後期高齢者医療制度移行に伴う削除届 | 用紙 | 記入例 | |
健康保険 被扶養者現況届(国内⇔海外) | 用紙 | 記入例 |
慶弔
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 |
---|---|---|
出産育児一時金請求書 | 用紙 | 記入例 |
出産手当金請求書 | 用紙 | 記入例 |
埋葬料(費)・家族埋葬料支給請求書 | 用紙 | 記入例 |
病気・ケガ
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 | |
---|---|---|---|
被保険者・被扶養者療養費支給申請書
※靴型装具の申請については、以下の書類の添付が必要となります。
|
用紙 | 記入例 | |
添 付 |
靴型装具用画像貼付台紙 | 用紙 | 記入例 |
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(はり・きゅう用) | 用紙 | 記入例 | |
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | 用紙 | 記入例 | |
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(海外用) | 用紙 | 記入例 | |
傷病手当金請求書
※1回目(初めての傷病の請求)の場合は、上記請求書に以下の書類の添付が必要となります。
|
用紙 | 記入例 | |
添 付 |
傷病手当金請求に伴う状況報告書 | 用紙 | 記入例 |
同意書 | 用紙 | 記入例 | |
高額医療費資金貸付申込書 | 用紙 | 記入例 | |
限度額適用認定申請書 | 用紙 | 記入例 | |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 用紙 | 記入例 | |
食事療養標準負担額差額支給申請書 | 用紙 | 記入例 | |
被保険者・被扶養者移送費支給申請書 | 用紙 | 記入例 | |
特定疾病認定申請書 | 用紙 | 記入例 | |
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 用紙 | 記入例 |
第三者行為
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 |
---|---|---|
第三者の行為による傷病届(交通事故) | 用紙 | 記入例 |
第三者の行為による傷病届(交通事故以外) | 用紙 | 記入例 |
第三者の行為による傷病届(自損事故) | 用紙 | 記入例 |
人身事故証明書入手不能理由書 | 用紙 | 記入例 |
介護保険
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 |
---|---|---|
介護保険適用除外(該当・非該当)届 | 用紙 | 記入例 |
任意継続
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 |
---|---|---|
任意継続被保険者資格取得申請書 | 用紙 | 記入例 |
任意継続被保険者資格喪失申出書 | 用紙 | 記入例 |
その他
届出様式名称 | 用紙 | 記入例 |
---|---|---|
健康保険 (被保険者・被扶養者) 氏名変更(訂正)届 | 用紙 | 記入例 |
健康保険 被保険者・被扶養者住所変更届 | 用紙 | 記入例 |
健康保険 被保険者証・資格確認書 回収不能届 | 用紙 | 記入例 |
医療費助成制度該当届(新規・変更・終了) | 用紙 | 記入例 |
健康保険資格証明書(事業所名記載)交付申請書
※この証明書は建設業法の各種申請時に必要となる書類です。
|
用紙 | 記入例 |
健康保険「資格情報のお知らせ」再交付申請書 | 用紙 | 記入例 |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
※「資格確認書」は紙(A4)での発行となります。
|
用紙 | 記入例 |
「被保険者等記号-番号」または「マイナンバー」にて申請できる届出があります。
マイナンバーでの申請を希望される方は、三菱重工健康保険組合までご連絡ください。