扶養家族に関する手続き

家族が増えた・減った 健康保険では、被保険者の収入により主として生計維持されている一定の範囲の扶養家族についても給付を行っています。この扶養家族を「被扶養者」と呼びます。
被扶養者になれる人は原則として国内居住者に限られます。ただし、海外に居住していても留学している学生など生活の基礎が国内にあると認められた場合は、例外として認定されます。
また他にも一定の条件が必要になります。
同居(同一世帯)の場合は、年収(※)が130万円未満(60歳以上の方または障害者は年収180万円未満)で、かつ被保険者の年収の2分の1未満であることが必要です。
別居の場合は、年収130万円未満(60歳以上の方または障害者は年収180万円未満)で被保険者からの援助額より少ない場合となります。
なお、75歳以上の方(但し「生活保護受給者」および「海外居住者」を除く)は、後期高齢者医療制度の被保険者となりますので、被扶養者認定の対象外となります。

収入限度額(厚生労働省通達に基づく)

被扶養者の年齢 収入限度額
60歳未満 月額108,334円未満
(年収換算で130万円未満)
60歳以上75歳未満
(または59歳以下の障害年金の受給要件該当者)
月額150,000円未満 
(年収換算で180万円未満)

1)年収130万円未満(60歳以上の方または障害者は年収180万円未満)とは、暦年での総収入ではなく、今後の被保険者との扶養(生計維持)関係を示す基準額です。

2)離職等により収入が基準額未満(下記「収入限度額」参照)となる場合は、これまでの収入額に関係なく、原則として被扶養者の認定対象となります。

年収の壁・支援強化パッケージ「130万円の壁」への対応について

パート・アルバイト等で働く方が、人手不足による労働時間延長等に伴い一時的に収入が増加し、扶養認定基準額の130万円(108,334円/月)を超過した場合であっても、事業主の証明により扶養認定が可能となります。

一時的な収入増加の要因としては、以下のとおりです。

  • 当該事業所の他の従業員が退職したことにより、当該労働者の業務量が増加したケース
  • 当該事業所の他の従業員が休職したことにより、当該労働者の業務量が増加したケース
  • 当該事業所における業務の受注が好調だったことにより、当該事業所全体の業務量が増加したケース
  • 突発的な大口案件により、当該事業所全体の業務量が増加したケース

一方で、基本給が上がった場合や、恒常的な手当が新設された場合など、今後も引き続き収入が増えることが確実な場合においては、一時的な収入増加とは認められませんので、ご留意ください。

新規扶養認定申請における手続き

上記「一時的な収入増加の要因」により扶養認定基準額の130万円(108,334円/月)を超過している場合は、通常の扶養認定申請に必要となる書類と併せて「事業主証明書」をご提出ください。

注)扶養認定においては、その他の提出書類を全て確認したうえで審査を行いますので、上記「事業主証明書」をご提出いただいた場合であっても、扶養認定不可となる場合もございますので予めご了承ください。

既に当健保組合の被扶養者として加入されている方の対応について

一時的な収入増加で扶養認定基準額の130万円(108,334円/月)を超過した場合であっても、上記「一時的な収入増加の要因」に該当する場合は「事業主証明書」の提出は不要です。
但し、当健保組合にて定期的に実施している「被扶養者確認調査(検認)」において「事業主証明書」の提出を求める場合があります。

年間収入算出のイメージ

直近3ヵ月の収入から、申請以後1年間の年収見込み額を推測します。

仕送り基準額

家族が別居している場合は、認定条件として被保険者が継続的な送金でその家族の生活費を主として負担している事実が必要となります。送金方法は金融機関からの振込みとし、該当家族の口座へ毎月定期的にその家族の収入以上(かつ「送金下限額」~「送金上限額」の範囲)の金額を送金していることが必要です。

送金下限額及び上限額

該当者(人数) 送金下限額 送金上限額(以下全ての条件が満たされていること)
1人 55,000円/月
  • ①被保険者の年収1/2未満
  • ②扶養認定基準額未満(別居者の収入も含む)
    ※60歳未満は108,333円/月、60歳以上又は障害者は149,999円/月
  • ③生計費(収入)逆転現象が起こらない範囲

ここもチェック

上記により被扶養者の認定を行いますが、個々の具体的事情に照らしもっとも妥当と思われる認定を当健保組合が行います。

被扶養者になれる人

(1)被保険者と同居していても別居していてもよい人(下表の緑色の親族)
配偶者(内縁関係も可)、子・孫、兄・姉、弟・妹、父母・祖父母などの被保険者の直系尊属
(2)被保険者と同居していることが条件になる人
(1)以外の3親等内の親族、被保険者の配偶者の父母・連れ子、配偶者死亡後の父母・連れ子

被扶養者の範囲図

数字は親等数を表わします。

被扶養者の認定基準

被扶養者として認定を受けるためには、次のいずれの条件も満たす必要があります。当健保組合は次の項目に沿って総合的かつ厳正に審査した上で被扶養者に該当するかどうかを判断します。なお、下記認定条件を満たしている場合においても、社会常識上おかしいと思われる場合には、最も妥当と思われる認定を個別的に判断することがあります。

認定条件

1 その家族は健康保険法に定める被扶養者の範囲であること。
2 その家族に優先扶養義務者がいる場合、(※優先扶養義務者とは⇒その家族が母の場合は「父」、兄姉弟妹・祖父母の場合は「両親」など。)優先扶養義務者に扶養能力がなく、被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること。
3 被保険者はその家族を経済的に主として扶養している事実があること。(=その家族の生活費のほとんどを主として負担していること。)
4 被保険者には継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること。
5 その家族の年収は被保険者の年収の1/2未満であること。
6 その家族の収入は月額108,334円未満(60歳以上は月額150,000円未満)であること。

被扶養者認定における留意点

1
あなたの家族の「年間収入額」とは、すべての収入を対象とするのが原則です。
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あなた(被保険者。以下同じです)の家族の年間収入は、所得税の課税対象になっていない収入も含めてすべての収入が対象となります。したがって公的年金はもちろん、恩給、失業給付、傷病手当金、出産手当金、労災補償、親族などからの仕送り、配当、利子収入、内職収入、家庭教師・技芸教授謝礼などすべてを含むのが原則ですが、その収入のすべてを当健保組合が把握するには限界があります。しかしその家族の方は自分の収入額を熟知しているはずですから、年間収入額が130万円(60歳以上180万円)を超えていたり、あなたに「主として」生計を依存していないのであれば、被扶養者の追加申請は自主的に控えてください。
2
複数の家族の被扶養者資格認定は、あなたの扶養能力によっては、一部しか認定されないことがあります。
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あなたから2人以上の家族の被扶養者の追加申請をされても、その家族全員の生計を「主として」維持する能力があなたにないと当健保組合が判断した場合は、家族一人一人の年収及びあなたとの関係を総合的に考慮して、一部の家族が否認されることもあります。
3
被扶養者の新たな追加も、あなたに扶養能力がなければ否認されることがあります。
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「収入限度額」や「生計維持関係」などの「被扶養者認定基準」は、あなたが家族を1人だけ扶養するときの基準を示したものです。2人以上の家族の認定にこれを適用することが、社会常識上おかしい場合には、あなたの扶養能力などを総合的に検討し、社会通念上、最も妥当と思われる基準を当健保組合が自主的に定めて、個別的に判断することがあります。
4
両親の年収の合計額で生計維持が可能と判断される場合は、どちらか一方の年収額が年収限度以下でも被扶養者資格が認められないことがあります。
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あなたのご両親のどちらか一方の収入が「年収限度額」未満でも、ご両親の年収を合計すると、あなたからの生計費支援がなくても生計が維持できると当健保組合が判断した場合は、被扶養者の追加申請をされても、被扶養者資格が認められないことがあります。
5
「収入限度額」以上の収入が実際にあったり、あなたとの間に継続して「主として」生計維持関係が事実上ないフリーターの「被扶養者資格」は、認められません。
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「フリーターで収入が少ない」という理由で被扶養者の追加申請をされる例があります。しかしフリーターやアルバイターの中には、130万円以上の収入がありながら、源泉徴収が適用されない仕事(例えば家庭教師)だったり収入が明確でないなどの理由で、被扶養者の追加申請をされる場合もあります。この場合は被扶養者資格はないのですが、ご自分の家族一人ぐらいは、という軽い気持ちが間違った医療費支出につながり、当健保組合の財政を圧迫する原因となる点に留意してください。
6
雇用保険の失業給付を受けていれば、原則として被扶養者資格は認められません。
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あなたの家族が雇用保険の失業給付を受けていれば、当健保組合は被扶養者として認定することができません。その理由は、失業給付は受給期間内に再就職することを前提に、退職前の生活を維持できることを目的とした所得保証制度だからです。また再就職すれば、収入が「年収限度額」を超えるでしょうし、さらに退職金等があり、それで失業給付の待機期間の生計が維持できると判断すれば、待機期間中も被扶養者資格を当健保組合は認定しないことがあります。

その他の留意点

1
被扶養者資格を失った家族の資格喪失の手続きをしないと、当健保組合が被扶養者資格を取り消します。
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被扶養者資格の要件を失った家族の被扶養者資格喪失の手続きをすぐにしないと、当健保組合が期日を指定して、その期日までに手続きをするよう文書で催促します。もしその期日までにあなたからの手続きがなければ、当健保組合の権限でその家族の被扶養者資格を取り消します。
2
被扶養者資格喪失後に健康保険で治療を受けても、当健保組合はその医療費の支払はしません。
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被扶養者資格を喪失しているのに届出をせず、「被保険者証」を使用してあなたの家族が治療を受けた場合は、当健保組合はその医療費を医療機関等に支払いません。したがって、その費用の全額をあなたが負担することになります。
3
不正に被扶養者資格を得た家族の保険給付費は10年前まで遡り返還を求められます。
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被扶養者資格がないことを知っていながら添付資料等を操作して被扶養者資格が認められた家族の方の保険給付費を、当健保組合は10年前まで遡って、あなたに返還を求めることができます。
4
「任意継続被保険者」となる資格がある家族がいる場合は、それを優先活用するようあなたから薦めてください。
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あなたのご両親のどちらか一方の収入が「年収限度額」未満でも、ご両親の年収を合計すると、あなたからの生計費支援がなくても生計が維持できると当健保組合が判断した場合は、被扶養者の追加申請をされても、被扶養者資格が認められないことがあります。

被扶養者資格の見直し調査について

被扶養者に対する見直し調査を一定の期日を決めて実施し、再認定を行うことにしております。なお、調査時に必要書類が提出できない場合は資格を取り消されることもあるため、送金証明・給与明細等の書類はいつでも提出できるように常日頃から保管していただくことが必要です。

収入範囲

1 給与収入(通勤交通費等の非課税収入及び賞与を含む)
2 各種年金収入(厚生年金・国民年金・公務員等の共済年金・農業者年金・船員年金・石炭鉱業年金・議員年金・労働者災害補償年金・企業年金・各種の恩給・自社年金・非課税扱いの遺族年金・障害年金・私的年金等)
3 事業収入(農業・漁業・商業・工業等自家営業等の収入)
4 不動産収入(土地・家屋・駐車場等の賃貸収入)
5 利子収入(預貯金・有価証券利子等)
6 投資収入(株式配当金等)
7 雑収入(原稿料・印税・講演料等)
8 健康保険の傷病手当金
9 雇用保険の失業給付
10 仕送り(生計費・養育費等)
11 その他継続性のある収入

上記3、4、7の収入については、必要経費を認めておりますが、必要経費は収入額の5割を限度としております。