申請書類一覧

申請書類一覧

申請書類毎に提出先が異なります。（必ず以下のPDF資料をご確認ください）

健康保険各種申請（届出）書類提出先一覧

保険証・資格確認書

届出様式名称	用紙	記入例
健康保険資格確認書交付申請書 ※「資格確認書」は紙（A4）での発行となります。	用紙	記入例
健康保険被保険者証・資格確認書滅失届	用紙	記入例

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扶養

届出様式名称		用紙	記入例
扶養家族等異動届		用紙	記入例
扶養認定申請書		用紙	記入例
添付	給与等支払（見込）証明書	用紙
添付	事業主証明書	用紙	記入例
後期高齢者医療制度移行に伴う削除届		用紙	記入例
健康保険被扶養者現況届（国内⇔海外）		用紙	記入例

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慶弔

届出様式名称	用紙	記入例
出産育児一時金請求書	用紙	記入例
出産手当金請求書	用紙	記入例
埋葬料（費）・家族埋葬料支給請求書	用紙	記入例

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病気・ケガ

届出様式名称		用紙	記入例
被保険者・被扶養者療養費支給申請書 ※靴型装具の申請については、以下の書類の添付が必要となります。		用紙	記入例
添付	靴型装具用画像貼付台紙	用紙	記入例
被保険者・被扶養者療養費支給申請書（はり・きゅう用）		用紙	記入例
被保険者・被扶養者療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）		用紙	記入例
被保険者・被扶養者療養費支給申請書（海外用）		用紙	記入例
傷病手当金請求書 ※1回目（初めての傷病の請求）の場合は、上記請求書に以下の書類の添付が必要となります。		用紙	記入例
添付	傷病手当金請求に伴う状況報告書	用紙	記入例
添付	同意書	用紙	記入例
高額医療費資金貸付申込書		用紙	記入例
限度額適用認定申請書		用紙	記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書		用紙	記入例
食事療養標準負担額差額支給申請書		用紙	記入例
被保険者・被扶養者移送費支給申請書		用紙	記入例
特定疾病認定申請書		用紙	記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		用紙	記入例

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第三者行為

届出様式名称	用紙	記入例
第三者の行為による傷病届（交通事故）	用紙	記入例
第三者の行為による傷病届（交通事故以外）	用紙	記入例
第三者の行為による傷病届（自損事故）	用紙	記入例
人身事故証明書入手不能理由書	用紙	記入例

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介護保険

届出様式名称	用紙	記入例
介護保険適用除外（該当・非該当）届	用紙	記入例

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任意継続

届出様式名称	用紙	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	用紙	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書	用紙	記入例

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その他

届出様式名称	用紙	記入例
健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更（訂正）届	用紙	記入例
健康保険　被保険者・被扶養者住所変更届	用紙	記入例
健康保険　被保険者証・資格確認書回収不能届	用紙	記入例
医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）	用紙	記入例
健康保険資格証明書（事業所名記載）交付申請書 ※この証明書は建設業法の各種申請時に必要となる書類です。	用紙	記入例
健康保険「資格情報のお知らせ」再交付申請書	用紙	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 ※「資格確認書」は紙（A4）での発行となります。	用紙	記入例

「被保険者等記号－番号」または「マイナンバー」にて申請できる届出があります。
マイナンバーでの申請を希望される方は、三菱重工健康保険組合までご連絡ください。