よくある質問

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、勤務先で健康保険に加入することが義務づけられています。勤務先で健康保険に加入となった場合は、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円（60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円）以上、又は月収が108,333円（60歳以上または障害厚生年金受給者は150,000円）以上ある場合にも、被扶養者の対象外となることから、当健保組合に対して被扶養者抹消の届出を行って頂く必要があります。

被扶養者資格の喪失手続きが必要となります。所定の「扶養家族等異動届」を作成の上、ご提出ください。

対象のご家族がご自身の就職先で健康保険に加入された後に、当健保の被扶養者資格を用いて医療機関等受診した場合、当健保負担分の医療費を後日請求致します。

10月から被扶養者にできます。健康保険では、申請日以降1年間に発生する収入(見込み額)で審査を行っており、退職日までの給与収入等はみておりません。そのため、申請日以降の月収が108,334円(年収換算130万円)未満となれば退職後に被扶養者として認定できます。

雇用保険（失業給付）を受けるまでの期間は、申請をすれば被扶養者になれます。 ただし、失業給付の受給開始をした時点で扶養から外す手続きが必要となります。

可能です。但し、当然のことながらその娘さんの収入がないことが条件となります。 退職後アルバイトなどをして収入（月額108,333円を超える額）がある場合や雇用保険を受給している場合は、被扶養者認定することはできません。

受けられません。「任意継続保険の被保険者資格」は「被扶養者資格」よりも優先されますので、任意継続保険の被保険者資格を喪失していない場合は、被扶養者認定することはできません。なお、奥様が任意継続保険の資格喪失後、扶養の要件が満たされていれば、被扶養者として申請することはできます。

別居していても、被保険者との継続的な生計維持関係があれば被扶養者になることができます。
認定条件としては、被保険者からの継続的な送金でその家族の生活費を主として負担している事実が必要となります。
なお、送金の実績については３ヶ月以上あることが認定条件となります。（金融機関での「利用明細」等、受取人、振込人の確認できる書類が必要）

被扶養者にすることは出来ません。義父母については、主としてあなたが生計維持していることと、同居をしていることが認定要件となります。（健康保険法第3条第７項　被扶養者の範囲に規定）
そのため、あなたが手厚く送金されているとしても、被扶養者認定することは出来ません。

手渡しでは仕送りの事実が確認できないため、認められません。別居している者を経済的に扶養しているかどうかの生計維持関係を判断する際、送金の実績が3ヶ月以上（金融機関での「利用明細」等（受取人、振込人の確認できる書類が必要）の送金証明書などが必要となります。

夫婦の年間収入を比較して、継続して年間収入が多い方の被扶養者にすることを原則とします。夫婦双方の年間収入が同程度である場合は、届出により、その子供を主として生計を維持する者の被扶養者となります。
また、複数の子供がいる場合、1人は妻、1人は夫というように分けて扶養することは原則できません。

国籍は問いませんので、外国人の方も被扶養者になることができます。続柄や収入基準は日本人の場合と同様となりますが、以下の条件を満たしている必要があります。

• 日本国内に居住し外国人登録をしていること
• 在留期間が1年以上あること

※在留期間が1年未満（在留資格が「短期滞在」等）の場合は、生活基盤を日本国内に移したものとは認められないため、被扶養者として認定できません。

注）①および②に該当しない場合は、国民健康保険への加入も認められていません。

両親に年金などの収入がある場合は、扶養の義務は夫婦間が最優先されるため、父母双方の年間収入を確認した上で審査を行います。あなたのご両親のどちらか一方の収入が「年収限度額」未満でも、ご両親の年収を合計すると、あなたからの生計費の支援がなくても生計が維持できると判断される場合は、被扶養者になることができません。実父母や義父母を扶養する場合など、被扶養者の人数が多くなる場合は、被扶養者の人数、年金、およびあなたの収入などを総合的に勘案し、社会通念上、妥当と思われる扶養人数に限って当健保組合が扶養者認定を行うことがあります。

※「収入限度額」や「生計維持関係」などの「被扶養者認定基準」は、あなたが家族を1人だけ扶養するときの基準を示したものです。

所得税法上では、1月から12月までの年間収入をみるのに対し、健康保険は今後の被保険者との扶養（生計維持）関係を示す月額基準によって判断します。また、所得税法上と健康保険では収入の範囲や種類も異なります。

当健保組合に対して、速やかに「健康保険 被保険者証・資格確認書 滅失届」を提出してください。健康保険証は身分証明書の役割も果たす大切なもので、消費者金融からのローン手続きも、本人確認をすることなく実に簡単にできるため、最近、健康保険証の紛失・盗難が引き起こす消費者金融とのトラブル事例が増えています。したがって、このようなトラブルに巻き込まれないようにするためにも、健康保険証の取扱いには、くれぐれも注意して大切に保管することを心がけるとともに、万一紛失若しくは盗難に遭った場合は、速やかに最寄りの警察署へ届け出るようお願いいたします。（警察署への届出の際には、不正使用された場合に備え「遺失物届」又は「被害届」の受付番号を控えておくことをお勧めします。）

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額（自己負担限度額）を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています（70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります）。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

届出を行う必要があります。
助成制度は市区町村ごとに異なり、更新のタイミングで助成制度が廃止されたり、所得区分の関係で助成が受けられなくなったりする場合がありますので、更新された場合には変更届を提出してください。

必要ありません。
更新のみで、引き続き医療費助成を受けられる場合は、変更届のみご提出下さい。
終了届については、届出を行っている助成期間中に、医療費助成が受けられなくなった場合のみ提出してください。（海外居住等）

通知はいたしません。今後は届出制としておりますので、終了日（医療証の更新日）以降に変更届の提出がない場合は、医療費助成が終了した（更新されなかった）と判断いたします。

この場合、届出は２枚で提出して下さい。
１人で２つの医療費助成を受けている場合でも、届出は１枚で提出してください。ただし、添付書類は受けられている助成制度の医療証をそれぞれ提出して頂きます。
なお、記入方法については届出用紙の「制度名称」欄で、該当する制度にそれぞれ○印を記入し、「受給者番号」欄以下、記入できるスペースが１段しかないため、２段にわけて記入してください。

届出用紙のみ提出してください。
ただし、医療証の発行がされていない旨、届出用紙の余白に必ず記入してください。

「無」に○印を記入して下さい。
仮に、病院窓口で10,000円支払い、後日、市区町村から8,000円返金された場合は、実質2,000円お支払されたことになりますので、このような場合は「有」となります。

当健保組合では医療費の自己負担額が一定額を超えた方に対して、健保給付金を支給しますが、市区町村等においても、乳幼児・学童や特定の病気をお持ちの方等を対象に自己負担を助成する医療費助成制度があり、自治体の医療費助成を受けた場合は、健保給付金は支給対象外となります。

しかしながら、医療費助成制度は自治体ごとに取扱いが多重多様なこともあり、医療機関等からの関連情報が不十分なために健保組合として医療費助成の内容が正確に把握できず、その結果医療費助成と健保給付金の重複払いとなり、後日、健保給付金を返還していただくケースが増えてきているため、健保給付金の後日精算の防止を目的として、医療費助成の対象者を当健保組合への届出により把握させて頂くことと致しました。

「出産育児一時金請求書」の提出は必要ありません。当健保組合は自動払い方式をとっていますので、出産の概ね3ヶ月後に50万円と出産費用の差額分は自動的に被保険者に支給されます。また、産科医療補償制度に加入していない場合は、48万8000円と出産費用との差額分の支給になります。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は50万円（死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る）、それ以外の場合は48万8000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は50万円（死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る）、それ以外の場合は48万8000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額（支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる）が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。なお、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

初回の出産手当金請求書は、医師証明欄に必ず医師の証明が必要です。 ただし、複数月に分けて請求する場合、2回目以降は初回本紙のコピーに本人記入欄の記入・捺印のうえ、手続きできます。

産前42日前に、労務に服していて給付を受けていない場合、産後56日にその日数分プラスして給付を受けることはできません。あくまでも、産後とは出産日の翌日から56日間までのみとなります。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率（売レート）を使用します。

意識不明のときにはマイナ保険証等を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後はマイナ保険証等の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。また交通事故によるケガの場合は、所属の事業所をとおして当健保組合へ「第三者行為による傷病届」を必ず届け出てください。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません（ただし、被保険者であった者の収入により、生計の一部でも維持されていたことが必要）。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料（費）・葬祭費を受けることができます。

健康保険を使って接骨院や整骨院の施術を受けることができるのは、「外因性の骨折・脱臼・打撲・捻挫および肉離れ」に限られ、さらに骨折・脱臼の場合については、応急手当の場合を除き、医師の同意が必要となります。ご質問の場合、単なる「肩こり」ということでは保険適用外となりますので、全額自己負担で施術を受けてください。

当健保組合では、接骨院や整骨院で施術を受けた方のうち受療回数が多い人や受療期間が長期にわたる人などを対象に、負傷原因や施術内容を確認するためのアンケートを実施しています。これは、接骨院等での受診について、正しい保険給付がなされているかを確認することを目的として実施しています。ご協力をお願いいたします。

届出が必要です。通常、交通事故など第三者の行為によりケガをした場合は、健康保険は適用されず、加害者が治療費を支払う（損害賠償する）こととなります。しかしながら、ケースによっては加害者、被害者が明確でないこともありますので、健康保険では損害賠償に先立って治療費を立て替え払いし、健康保険から給付を行った範囲内で加害者に対して損害賠償を請求します。そのために「第三者の行為による傷病届（交通事故）」の届出が必要となります。

届出が必要なケースは以下のとおりです。

• 第三者（相手方）と接触または衝突等により受けたケガ
• 事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
• 暴力行為により受けたケガ（殴打）
• 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
• 第三者の行為に起因して受けたケガ（本人の過失が多い場合でも）
• 自らの運転操作の誤り等においてケガをした場合（自損事故）

「特定疾病認定申請書」の提出は不要です。
任意継続被保険者の記号番号で新しく発行し、現在お持ちの「特定疾病療養受療証」と差替えになります。その他、加入者情報が変更となった場合も申請書の提出は不要です。

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第２号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

介護保険の第2号被保険者として保険料が徴収される対象者は、40歳以上65歳未満の方となりますが、次の該当者は徴収対象者から除外され事業主負担も含め保険料は全額免除になります。

■適用除外者

• 国内に住所を有さない者（海外赴任など）
• 身体障害者療養施設などの適用除外施設の入所者
• 在留資格3ヵ月以下の短期滞在の外国人

よって、該当者は必ず「介護保険適用除外（該当・非該当）届」を事業主経由でご提出ください。