高額な医療費がかかったとき

高額療養費の算定

高額療養費（付加給付も同様）は、一人が同一月に各医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の窓口で支払った医療費の自己負担額に対しそれぞれ算定されます。

医科・歯科・調剤合算制度 

調剤薬局にてお支払いされた自己負担額は、処方元である医療機関の診療の一環とみなし、それぞれの自己負担額を合算し、給付金等の支給計算を行います。

※医療機関等から受領する診療データを基に、自動処理を行いますので、手続きは不要です。

負担軽減措置の特例

（１）世帯合算
同一世帯において、同一月に21,000円以上の自己負担が２件以上あったとき、それぞれの自己負担を合算した額が、下表の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額が合算高額療養費として健康保険組合から払い戻されます。
（同一人物が、同一月に複数の医療機関で診療を受けた場合も、各医療機関での自己負担額が21,000円以上の場合は、世帯合算の対象になります。）

※ただし、70歳から74歳の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。

→合算高額療養費付加金についてはこちら

（２）多数該当
同一世帯において、高額療養費の支給回数が直近12ヵ月の間に4回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額は44,400円（上位所得者140,100円・93,000円、低所得者24,600円）となり、その超えた額が健康保険組合から払い戻されます。

（３）特定疾病
血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、病院に支払う自己負担額は1ヵ月に10,000円でよいことになっています（上位所得者の自己負担額は20,000円となります）。

医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）

※［　］内の額は過去12カ月以内の4回目以降の限度額。

※［　］内の額は過去12カ月以内の4回目以降の限度額。

※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

※適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」の申請については以下の「限度額適用認定申請書」を当健康保険組合宛にご提出下さい。

※一般所得者の外来年間上限算定期間は、8月1日から翌年7月31日までとなります。算定期間途中で当健康保険組合に加入し、前健康保険組合と当健康保険組合の外来の自己負担額合計が年間上限を超える場合、別途申請を頂く必要があります。