病気やケガで働けないとき

傷病手当金が支給される

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健康保険の目的は、そこで働く人たちの業務外での病気やケガの治療と、その療養期間に失われる賃金のために、生活が苦しくなる危険を避けることにあります(業務上および通勤中による病気やケガは「労災保険」で扱われます)。ですから、業務外の病気やケガが原因で働くことができなくなり、給料がもらえなくなったり、減給されたりした場合には、被保険者の生活を支えるために傷病手当金が支給されます。

出産手当金の支給期間中に傷病手当金も受けられる場合は、出産手当金が優先します。

なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

任意継続被保険者期間中に労務不能となった傷病については、支給の対象外となります。

支給期間は最長1年6ヵ月間

支給期間は、傷病手当金が初めて支給された日から最長1年6ヵ月間です。厚生年金保険から同一の傷病で障害年金や障害手当金が給付されたり、老齢厚生年金などを受給していると支給されなくなりますが、それらの額が傷病手当金より少ないときには、その差額分が最長1年6ヵ月間の支給期間の範囲内で支給されます。

1日当たりの支給額

1日当たりの支給額は、算定基礎となる日額※の2/3に相当する額です。

※算定基礎となる日額

・支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月以上ある場合

 支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額。

・支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月に満たない場合、次のいずれか少ない額

 ①支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額の1/30に相当する額

 ②当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額。

また、傷病手当金が支給される期間中は、「傷病手当付加金」として算定基礎となる日額の1割がさらに支給されます。

延長傷病手当付加金

傷病手当金給付期間満了後も、療養のために労務に服することができない場合は、「延長傷病手当付加金」として1日につき算定基礎となる日額の7割が支給されます。支給期間は傷病手当金給付期間満了日翌日から1年6カ月です。

当健康保険組合の付加給付金
傷病手当付加金
傷病手当金の支給を受ける期間の1日につき算定基礎となる日額の1割。
延長傷病手当付加金
傷病手当金給付期間満了後も、療養のため労務に服することができない場合、1日につき算定基礎となる日額の7割。

支給を受けるときの条件

  1. 療養のためであること(医師の証明が必要です)
    業務外の病気やケガのために療養しているのならば自宅療養でもかまいません。
    (業務上または通勤途上中の事故による傷病は除く)
  2. 仕事につけないこと(労務不能であること)
    これまでやっていた仕事に全くつけない程度のことをいいます。ただし、休んだ期間に対して医師の証明が必要です。
  3. 連続する3日を含み4日以上仕事を休んだとき
    3日間は待期期間として支給されません。4日以降の仕事につけなかった日に対して支給されます。
  4. 給料が支払われていないこと
    事業主から給料が支払われているときは支給されません。
  5. 老齢退職年金・障害年金・障害手当金を受給していないこと
    老齢退職年金・障害年金・障害手当金が支払われているときは支給されませんが、支払いがあっても傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

請求する際の注意事項

  1. 老齢退職年金・障害年金・障害手当金を受給している場合は、社会保険庁から発行される最新の年金証書[裁定通知書](写)と年金振込通知書(写)を傷病手当金請求書に添付してご提出ください。
  2. 傷病手当金を請求しているときに、厚生年金保険の障害年金等の受給資格が発生した場合や金額が改定された場合は、すみやかに事業所健保窓口へご連絡ください。
  3. 出産手当金が支給される場合、出産手当金が受けられる期間について傷病手当金は支給されません。
  4. 労務不能である判断は必ずしも医学的基準によらず、社会的通念に基づき健康保険組合が認定するものであります。
  5. 傷病手当金請求書・報告書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに数ヵ月かかる場合があります(報告内容により、その他の書類を提出していただく場合があります)。
  6. 傷病手当金請求書記入の際、記入もれがありますと支給が遅れる場合がありますのでご注意ください。

病院で証明を受ける際の注意事項

  1. 必ず医療機関で記入してもらうこと(医師記入欄については1項目も本人は記入してはいけません)。
  2. 医療機関の名称・所在地はゴム印を押印のこと。
  3. 「傷病の症状と経過」は細かく記入してもらうこと。
  4. 労務不能期間は必ず証明日以前の期間を証明してもらうこと(未来の証明を受けてもその期間は無効です)。
  5. 未記入の項目があった場合、再度証明を取り直していただくことがありますのでご注意ください。
申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず捺印の上提出してください。

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