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書類提出上の注意

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保険証

健康保険被保険者証再交付願・滅失届

記入見本（PDF）

書類

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扶養

扶養家族等異動届

記入見本（PDF）

書類

扶養認定申請書

記入見本（PDF）

書類

　

・給与等支払(見込)証明書

書類

後期高齢者医療制度移行に伴う削除届

記入見本（PDF）

書類

健康保険被扶養者現況届（国内⇔海外）

記入見本（PDF）

書類

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慶弔

出産育児一時金請求書

記入見本（PDF）

書類

出産手当金請求書

記入見本（PDF）

書類

埋葬料（費）・家族埋葬料支給請求書

記入見本（PDF）

書類

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病気・ケガ

被保険者・被扶養者療養費支給申請書

記入見本（PDF）

書類

※靴型装具の申請については、以下の書類の添付が必要となります。

・靴型装具用画像貼付台紙

記入見本（PDF）

書類

被保険者・被扶養者療養費支給申請書（はり・きゅう用）

記入見本（PDF）

書類

被保険者・被扶養者療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）

記入見本（PDF）

書類

被保険者・被扶養者療養費支給申請書（海外用）

記入見本（PDF）

書類

傷病手当金請求書

記入見本（PDF）

書類

※1回目（初めての傷病の請求）の場合は、上記請求書に以下の書類の添付が必要となります。

・傷病手当金請求に伴う状況報告書

記入見本（PDF）

書類

・同意書

記入見本（PDF）

書類

高額医療費資金貸付申込書

記入見本（PDF）

書類

限度額適用認定申請書

記入見本（PDF）

書類

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

記入見本（PDF）

書類

食事療養標準負担額差額支給申請書

記入見本（PDF）

書類

被保険者・被扶養者移送費支給申請書

記入見本（PDF）

書類

特定疾病療養受療証交付申請書

記入見本（PDF）

書類

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

記入見本（PDF）

書類

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第三者行為

第三者の行為による傷病届（交通事故）

記入見本（PDF）

書類

第三者の行為による傷病届（交通事故以外）

記入見本（PDF）

書類

第三者の行為による傷病届（自損事故）

記入見本（PDF）

書類

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介護保険

介護保険適用除外（該当・非該当）届

記入見本（PDF）

書類

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退職

任意継続被保険者資格取得申請書

記入見本（PDF）

書類

任意継続被保険者資格喪失申出書

記入見本（PDF）

書類

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インフルエンザ予防接種

インフルエンザ予防接種補助金申請書

記入見本（PDF）

書類

インフルエンザ予防接種補助金申請書（入力用）

書類

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施設利用補助

施設利用補助金申請書[宿泊施設用]

記入見本（PDF）

書類

施設利用補助金申請書[スポーツ施設用]

記入見本（PDF）

書類

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その他

健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更（訂正）届

記入見本（PDF）

書類

健康保険　被保険者住所変更届

記入見本（PDF）

書類

健康保険　被保険者証回収不能届

記入見本（PDF）

書類

医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）

記入見本（PDF）

書類

健康保険資格証明書（事業所名記載）交付申請書

記入見本（PDF）

書類

※この証明書は建設業法の各種申請時に必要となる書類です。

「保険証の記号－番号」または「マイナンバー」にて申請できる届出があります。マイナンバーでの申請を希望される方は、三菱重工健康保険組合までご連絡ください。