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●自己負担が一定額を超えたときには払い戻しがあります
被保険者と被扶養者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額（自己負担限度額）を超えたときには、超えて支払った分が「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます（下表参照）。
また、当健康保険組合は付加給付制度があり、自己負担限度額を上限として、自己負担の7割から25,000円を控除した額が付加給付として払い戻されます。
なお、差額ベット代などの保険対象外費用や入院時の食事代は払い戻しの対象外となります。
この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。
※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。
■高額療養費の算定
高額療養費（付加給付も同様）は、一人が同一月に同一病院の同一診療科目（外来・入院別、医科・歯科別、各科別）の窓口で支払った医療費の自己負担に対しそれぞれ算定されます。
■負担軽減措置の特例
（１）世帯合算
同一世帯において、同一月に21,000円以上の自己負担が2件以上あったとき、それぞれの自己負担を合算した額が下表の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額が健保組合から払い戻されます。
※ただし、70歳から74歳の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。
（２）多数該当
同一世帯において、高額療養費の支給回数が直近12ヵ月の間に4回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額は44,400円（上位所得者83,400円、低所得者24,600円）となり、その超えた額が健保組合から払い戻されます。
（３）特定疾病
血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、病院に支払う自己負担額は1ヵ月に10,000円でよいことになっています（上位所得者の自己負担額は20,000円となります）。
■医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
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150,000円＋（総医療費-500,000円）×1％
[83,400円] |
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80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％
[44,400円] |
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■70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
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自己負担限度額 |
外来（個人ごと） |
外来＋入院（世帯ごと） |
現役並み所得者 |
44,400円 |
80,100円＋
（総医療費−267,000円）×1％
［44,400円］ |
一般 |
24,600円 |
62,100円
［44,400円］ |
低所得者
（住民税非課税） |
II |
8,000円 |
24,600円 |
I
（年金収入80万円以下等） |
15,000円 |
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[ ]内の額は4回目以降の限度額 |
※ |
「一般」区分の自己負担限度額は、ただし平成25年3月までは1割外来（個人ごと）12,000円、外来＋入院（世帯ごと）44,400円です。 |
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「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。 |
●高額療養費の請求手続き
当健康保険組合では各医療機関からの請求を確認した上での自動払い方式としているため手続きは不要です。
なお、払い戻し時期につきましては、通常、医療機関にかかった月から約3〜4ヵ月後に被保険者の所定の口座へ振り込みされます。
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●一部負担還元金 ●家族療養付加金
自己負担（自己負担限度額を上限）の7割から25,000円を控除した額。
（1,000円未満不支給・100円未満の端数切捨て）
●合算高額療養付加金
同一世帯における同一月に21,000円を超えるの自己負担が2件以上ある場合は、その合算した額（自己負担限度額を上限）の7割から25,000円を控除した額。
※高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります。
（1,000円未満不支給・100円未満の端数切捨て）
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